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FEDERACIÓN  DE CICLISMO

 

ACTA DE HOMOLOGACIÓN DE RECORD NACIONAL

 

 

Solicitud de homologación de récord  de: _____________________________________________________

 

(Hombre______Mujer _____Júnior Hombre_____ Júnior Mujer______Prej Hombre _____ Prej Mujer_____

 

Distancia: _____________________________________________________________________________

 

Salida (parada o lanzada):_________________________________________________________________

 

Fecha de la tentativa: ______/_________/__________ Resultado alcanzado_________________________

 

Nombre completo del corredor: _______________________________ Nacionalidad: _________________

 

Hora de salida del ciclista con record: _______________________________________________________

 

Con ocasión de una competición / Tentativa especial: ___________________________________________

 

Observaciones:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Certificación de la marca por los oficiales

 

Los abajo firmantes, oficiales, certifican que esta tentativa se ha realizado conforme a los

Reglamentos de los Récords de la Unión Ciclista Internacional.

 

FUNCIÓN

APELLIDOS

NOMBRE

FIRMA

DELEGADO TÉCNICO

 

 

 

COMISARIOS INT

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CRONOMETRISTA  ELEC.

 

 

 

CRONOMETRISTA  MANUAL

 

 

 

INSPECTOR ANTIDOPAJE

 

 

 

 

 

 

Adjuntar:

 - Cinta de registro de tiempos del cronometraje electrónico.

- Formulario de control antidopaje con resultado negativo.

 

Lugar y fecha: __________________________________________________________________________

 

Firma del Comisario Internacional UCI: ______________________________________________________

 

Nota: El presente acta se realiza conforme a los reglamentos de los récords del mundo.

 

 

 

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