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UNIÓN CICLISTA INTERNACIONAL

CONTROL ANTIDOPAGE

Atención del desarrollo del control

Control urinario .           ________

Control Sanguíneo .      ________

1. En competición .        _______                                           2. Sexo: Masculino .________

Fuera de competición . _______                                                           Femenino . _______

3. Fecha:  ______/______/_______                                    4. Lugar _______________

5. Carrera ______________________(numero, etapa): 6. Discipline: ____________

7. Nombre del  corredor: .................................Apellido: ............................................

Dirección del corredor .............................................................................................

8. Código UCI: .......................................................................................................

9. Federación nacional............................................................................................

10. Numero de licencia:..........................................................................................

11. Tirado a sorteo                              Si .  ___                                       No ._____

12. Hora de presentación:.....................................................................................

13. Hora de Eliminación: ......................................................................................

Volumen PH* _____________Densidad _________________   * Opcionales

14. Código de frascos: ........................................................................................

15. Hora  de refutar el corredor: ..........................................................................

16. Medicamentos señalados..............................................................................

........................................................................................................................

Contenido del folleto de Salud:...........................................................................

.......................................................................................................................

17. Autorización de uso con fines terapéuticos  (AUT) Si ._____ No . _____

18. Sobre las marcas , yo confirmo la regularidad de la operación

 ....................................................................................................................

Firma del corredor  y acuso de recepción de copia:

......................................................................................................................

19. Acompañante:

nombre ...................................................firma..............................................

20. Médico Controlador:

nombre ...................................................firma............................................

Persona que tomo muestra de sangre:

nombre ...................................................firma............................................

21. Inspector antidopage: ............................................................................

nombre ...................................................firma...........................................

(artículos 163 à 165 del Reglamento Antidopage) Sobre papel autocopiante en 3 ejemplares (1 original y 2 copias).

Original para la 'UCI - Copia 1 (blanca) para el corredor - Copia 2 (verde) para el laboratorio.